Главная > Бессимптомный ковид

Бессимптомный ковид

Ваше Имя*

Ваша Фамилия*

Ваше Отчество*

Ваш домашний адрес *

(улица, дом, подъезд, этаж, квартира, домофон)

Ваш Телефон*

Ваш e-mail:*

Ваш Паспорт*

Ваш полис*

Ваш СНИЛС*

Ваш положительный ПЦР-тест*

Оформлялся ли вам за последние 6 месяцев лист нетрудоспособности?*

Да

Нет

Контактировали ли Вы за последние 14 дней с зараженными Covid-19?*

Да

Нет

Выезжали ли Вы в течение последних 14 дней за пределы РФ?*

Да

Нет

Даю своё согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с политикой конфиденциальности*